ناباروری
زماني كه خبر تولد اولين نوزاد حاصل از تخمك در آزمايشگاه روي سايت‌هاي خبري قرار گرفت جوي از شگفتي دنيا را فرا گرفت.
در واقع اين خبر درخششي براي زناني كه با هجران لذت شيرين مادر شدن به جهت ابتلا به بيماري‌هايي چون سرطان يا ساير بيماري‌هاي ناتوان كننده سيستم ايمني بدن، دست و پنجه نرم مي‌كنند، محسوب ميشود. مساله اينجاست كه حدود 12 تا 15 درصد زوج‌ها در سراسر جهان بدلايل مختلف از ناباروري رنج مي‌كشند در حالي كه مي‌توان با اهداي گامت (اسپرم يا تخمك) به جاي يكي از زوجين مساله ناباروري شان را به طور 100درصد درمان كرد.
ناگفته پيداست كه حفظ باروري در شرايطي كه توان باروري كاهش و يا به‌طور كامل از بين مي‌رود مي‌تواند ضمن افزايش چشمگير اميد به زندگي، موجب احيا دوباره سلامت روحي و رواني زن يا مردي بشود كه در آرزوي فرزنددار شدن هستند. با اين حال و علي‌رغم پيشرفت‌هاي برجسته محققان و متخصصان ايراني در ارائه شيوه‌هاي نوين درمان ناباروري در منطقه، همچنان آمار ناباروري در ايران بسيار بيشتر از آمارهاي جهاني بوده كه جاي تامل بيشتري را مي‌طلبد. نتايج مطالعات مختلفي كه تاكنون در ايران انجام شده است شيوع باروري را از 10 تا 24درصد ذكر كرده‌اند، نهادها و سازمان‌هاي بين‌المللي هم درخصوص شيوع ناباروري در ايران با ابهام روبه‌رو هستند و منجر به اين مساله شده كه جايگاه كشور ايران در سطح منطقه‌اي و جهاني از نظر باروري مشخص نبوده و تصميم‌گيري‌ها و سياستگذاري براساس تخمين و ميانگيني از مطالعات گذشته انجام ميشود كه با انجام مطالعه و بررسي باروري در كشور، به بسياري از ابهام‌ها و مشكلات پاسخ داده خواهد شد. در بررسي‌هاي قبلي شيوع ناباروري اوليه در ايران كه در فاصله سال‌هاي 84 1383 انتشار يافت مشخص شد 9/24 درصد زوج‌هاي ايراني ناباروري اوليه را در طول زندگي مشترك خود تجربه مي‌كنند و 4/3 درصد آنها در هر برهه‌اي از زمان داراي مشكل ناباروري اوليه هستند. با اين حال براساس نتايج پراكنده بدست آمده، آمار ناباروري در ايران بسيار بيشتر از آمارهاي جهاني است.
تولد بچه‌هاي طلايي
بچه‌هاي طلايي ياgolden baby ها همان بچه‌هايي هستند كه با ابداع اولين تكنيك ابداعي درمان نازايي يعني )IVM( In Vitro Maturation به معناي بلوغ تخمك در آزمايشگاه جديدترين شيوه درماني ناباروري به بدنيا مي‌آيند. در اين شيوه تخمك نابالغ را از مادر مي‌گيرند و در شرايط ويژه آزمايشگاهي در زماني بين 36 تا 48 ساعت آن را بالغ مي‌كنند.
سپس اين تخمك در شرايط آزمايشگاهي و با استفاده از شيوه‌هاي تلقيح مصنوعي با اسپرم لقاح مي‌يابد و سلول تخم حاصل 2 تا 5 روز پس از لقاح با استفاده از شيوه ميكروانجكشن داخل رحم مادر قرار مي‌گيرد. البته در همينجا لازم است به تكنيك)IVF( In Vitro Fertilization نيز كه در آن از تخمك بالغ مادر استفاده ميشود نيز اشاره كنيم. كاربرد اين روش درحالي است كه در هر سيكل عادي بيش از يك تخمك بالغ وجود ندارد، بنابراين براي بالا بردن شانس باروري با استفاده از دارو و تحريك تخمدان‌ها تعداد تخمك‌ها افزايش داده ميشود. در واقع تفاوتIVM با شيوه معمولIVF نيز استفاده از تخمك نابالغ مادر و بالغ‌سازي آن در شرايط آزمايشگاهي يعني از آنجايي كه درIVM از تخمك‌هاي نابالغ استفاده مي‌كنيم كه در حالت عادي تعداد زيادي از آنها در هر سيكل ماهانه خانم‌ها توليد ميشود بدون تحريك تخمدان و يا با استفاده از كمترين مقدار دارو به نتيجه مي‌رسيم و عوارض جانبي به حداقل ممكن مي‌رسد.
تخمك‌هاي منجمد
به جرات مي‌توان گفت يكي از موفقيت‌هاي بزرگ محققان ايراني در حوزه‌هاي علمي و بخصوص درماني طي سال‌هاي اخير در زمينه درمان ناباروري بوده است. علاوه بر آن اين محققان در كنار دستيابي به شيوه‌هاي درمان به ابداعات ديگري نيز دست يافته‌اند كه مي‌تواند به حفظ توان باروري در افرادي كه با كاهش قابليت باروري مواجه هستند كمك كند. در اين ميان آنچه شيوه مورد استفاده محققان ايراني را ازIVM به‌طور معمول‌اش متمايز مي‌سازد، استفاده از يك مرحله انجماد تخمك نابالغ پيش از بلوغ تخمك در آزمايشگاه است. در واقع انجماد تخمك در مورد برخي بيماران مانند مبتلايان به سرطان كه اين نگراني در موردشان وجود دارد كه در اثر پرتودرماني و يا استفاده از داروهاي خاص توانايي باروريشان را از دست بدهند، كاربرد خواهد داشت.در چنين شرايطي فريز كردن تخمك نابالغ بيمار پيش از شروع دوره درمان اين امكان را فراهم مي‌آورد كه پس از بهبودي و در شرايطي ايمن عمليات باروري بيمار با شيوهIVM انجام شود. از سوي ديگر گاهي مرد تحت درمان است ولي اين نگراني وجود دارد كه با گذر زمان سن همسرش بالا رود و از قابليت و كيفيت باروري او نيز كاسته شود. در اين شرايط هم فريز كردن تخمك‌هاي زن امكان بچه‌دار شدن زوج در آينده را بالا مي‌برد.به اين ترتيب در شيوه انجماد سريع كه از سوي متخصصان ايراني هم مورد استفاده قرار مي‌گيرد امكان بازگشت تخمك‌ها به حالت عادي پس از خروج از انجماد حدود 80 درصد است.
باروري‌هاي حفاظت شده
يكي از عوامل خطرساز براي توان باروري بيماري‌هاي بدخيم است و پيشرفت‌هاي اخيري كه در زمينه درمان اين نوع بيماري‌ها به وقوع پيوسته، ارائه راهكارهاي مناسب براي حفظ باروري در اين بيماران را ضروري مي‌سازد. در واقع انواع سرطان، بيماري‌هاي عفوني شديد و به‌طور كلي تضعيف‌كننده سيستم ايمني از جمله اين بيماري‌ها هستند. روش‌هاي درماني رايج در سرطان شامل پرتو درماني و شيمي‌درماني از طريق تخريب تخمك و اسپرم شانس باروري را به نحو قابل توجهي كاهش مي‌دهند، از اينرو لازم است ضمن انتخاب راهكارهاي درماني مناسب در جهت كاهش هر چه بيشتر اثرات سوء چنين درمانهايي بر سيستم توليد مثل، با استفاده از سيستم‌هاي مناسب بانك كردن، انجماد تخمك و بافت تخمدان، اسپرم و بيضه توان باروري را حفظ كرد. روش‌هاي حفظ باروري نه تنها بايد در بيماران مبتلا به سرطان بلكه در ساير مواردي كه به هر نحو شرايط توليد مثل را مختل مي‌كنند از جمله باروري در سنين بالا، يائسگي زودرس، استفاده از روش‌هاي پيشگيري از بارداري نظير وازكتومي و بستن لوله‌هاي فالوپ بايستي مورد توجه قرار گيرد.
انجماد شيشه‌اي
اين درست است كه با انجماد تخمك يا بافت تخمدان در كساني كه تخمدان‌هاي خود را از دست مي‌دهند، امكان بارداري را فراهم مي‌كند، اما حجم زياد برخي از سلول‌ها و بافت‌ها و تشكيل بلورهاي يخ به دليل وجود آب درون سلولي، از مشكلاتي است كه امكان انجماد موفق آنها را محدود مي‌سازد. از سوي ديگر گسترش روز افزون استفاده از تكنيك‌هاي لقاح خارج رحمي‌و استفاده از روش‌هاي تحريك تخمك‌گذاري به منظور دستيابي به تعداد بيشتر تخمك و در پي آن تشكيل تعداد زيادي جنين در هر سيكل درماني، باعث شده است تحقيقات گسترده‌اي براي حفظ و نگهداري آنها در شرايط انجمادي انجام شود. در كشور ما هم محققان درباره اين روش مطالعه مي‌كنند. در حال حاضر با استفاده از روش موسوم به انجماد شيشه‌اي)Vityrification( امكان دستيابي به جنين و اووسيت (تخمك) سالم پس از انجماد بيشتر شده است. به‌طور كلي در تكنيك‌هاي انجمادي با افزودن مقادير مشخصي پروپان دي ال، گليسرول، اتيلن گليكول،DMSO و سوكروز به محيط كشت در چند مرحله تا حد ممكن آب درون سلولي را خارج و يكي از مواد فوق و يا تركيبي از آنها را به درون سلول وارد مي‌كنند.
در مرحله بعد يكي از روش‌هاي انجماد آهسته، انجماد سريع و يا انجماد فوق سريع براي سرد كردن جنين‌ها و يا اووسيت‌ها تا مرحله انجماد به‌كار گرفته ميشود. در روش انجماد شيشه‌اي يا فوق سريع دما طي 2 ثانيه به 196 سانتيگراد مي‌رسد. سلول‌هاي منجمد شده در مخازن مخصوص حاوي نيتروژن مايع براي سال‌ها نگهداري مي‌شوند. براي بازگشت جنين‌ها و اووسيت‌هاي منجمد شده، پس از خروج از نيتروژن مايع بلافاصله در محيط كشت ويژه با دماي 37 درجه سانتيگراد قرار مي‌گيرند. به اين ترتيب در مدت زمان 2 تا 3 ثانيه دماي آنها از 196 به 37 درجه سانتيگراد خواهد رسيد. سپس طي چند مرحله آبي كه قبل از مرحله انجماد از سلول خارج شده به آن بازگردانده ميشود و مواد محافظ افزوده شده از آن خارج ميشود. پس از بررسي جنين‌ها و ارزيابي آسيب‌هاي احتمالي، جنين‌هاي با كيفيت مناسب به رحم مادر انتقال داده مي‌شوند؛ اما اگر تخمك منجمد شده باشد، پس از بازگشت از انجماد و انجام عمل لقاح تخمك با اسپرم با استفاده از تكنيك ميكرواينجكشن جنين‌هاي تشكيل شده به رحم مادر منتقل مي‌شوند.
شيمي‌درماني و كاهش توان باروري
سه دسته از خانم‌ها هستند كه مي‌توانند بهترين كانديدا براي استفاده از بانك تخمك محسوب شوند. خانم‌هايي كه به دليل ابتلا به بيماري‌هاي مختلف چون سرطان تحت درمان با داروهاي ساتيوتوكسيك قرار مي‌گيرند كه اين داروها اثرات سوئي چون ناباروري به دنبال دارند و همچنين قادرند آثار مخربي روي ميزان تخمك‌گذاري زنان ايجاد كنند و اين در حالي است كه اين دسته از خانم‌ها مشكلي در ناحيه رحم ندارند.
گروه ديگر خانم‌هايي هستند كه دچار بيماري اتوايميون بوده و به رغم سن كم شواهد و علائم يائسگي در آنان به چشم مي‌خورد و دسته آخر خانم‌هايي كه مجبور به انجام عمل هيستركتومي (برداشتن رحم) مي‌شوند نيز از زمره بانواني هستند كه مي‌توانند از تخمك‌هاي اهدايي در اين بانك جهت بارداري استفاده كنند.
به علاوه يكي از عوارض جانبي شيمي‌درماني كه كمتر شناخته شده است ايجاد يائسگي زودرس در خانم‌هايي است كه هنوز داراي قاعدگي هستند. اين وضعيت بخصوص در خانم‌هاي حدود 30 يا 40 ساله احتمال زيادي دارد كه رخ دهد، اما حتي در بيماران جوان‌تر نيز ممكن است به‌طور موقتي قاعدگي آنها متوقف شود كه به خاطر اثرات شيمي‌درماني روي توليد هورمون‌هاي ترشح شده از تخمدان است. تمام اين موارد نشان‌دهنده اين است كه به غير از خانم‌هاي جوان، شيمي‌درماني مي‌تواند در باروري خانم‌ها اختلال ايجاد كرده و موجب نازايي شود. در خانم‌هايي كه تمايل به بچه‌دار شدن در آينده دارند، قبل از اقدام به شيمي‌درماني، تخمك آنها برداشته شده و ذخيره مي‌گردد تا بعد از درمان سرطان آنها، با استفاده از اين تخمك ذخيره شده، اقدام به باروري مصنوعي شود.
زنان سرطاني مادر مي‌شوند
همان‌گونه كه گفتيم دختران و زنان مبتلا به انواع سرطان با روش فريز كردن تخمك، لذت مادر شدن را تجربه مي‌كنند. در واقع راه‌اندازي بانك تخمك راه را براي تحقق اين امر باز مي‌كند.
توليد محدود و اندك تخمك در سن باروري، باعث شده كه در صورت نابودي تخمك‌ها، امكان بچه‌دار شدن زنان منتفي شود. از همين رو، دختران و زنان مبتلا به بيماري‌هاي سخت و سرطان‌ها، وقتي در مسير شيمي‌درماني و روش‌هاي درماني دارويي قرار مي‌گيرند، تخمك آنان از بين مي‌رود و قادر نخواهند بود بچه‌دار شوند. چنانچه تخمك اين قبيل افراد قبل از شيمي‌درماني برداشته شود، امكان نگهداري آن براي مدت طولاني فراهم است و به اين صورت مي‌توان امكان بچه‌دار شدن زنان مبتلا به سرطان‌ها را فراهم آورد.
ناباروري در مردان
فرآيند باروري در مردان شامل توليد اسپرم بالغ و فراهم كردن شرايط رسيدن آن به تخمك و بارورسازي آن است. ممكن است اين فرآيند در مقايسه با فرآيند باروري در زنان، ساده به نظر برسد، اما باز هم بايد شرايط بسياري فراهم باشد تا باروري به نتيجه برسد. ناباروري در مردان مانند نازايي در زنان ممكن است از نارسايي‌هاي فيزيكي، مشكلات هورموني و شيوه زندگي و عوامل محيطي همچون سن بالا، تنش، سيگار، الكل و مواد مخدر، برخي داروها و يا برخي بيماري‌هاي ژنتيكي ناشي شود.
با اين حال و با وجود نياز به بانك ذخيره اسپرم براي اهدا بخصوص در شرايطي كه فرد نياز به حفظ توان باروري دارد، اين مساله به دليل مخالفت‌هاي فقهي تاكنون در كشورمان محقق نشده است. البته بيش از 4 سال پيش بود كه مدير روابط عمومي دانشگاه شهيد بهشتي از راه‌اندازي نخستين بانك اسپرم كشور توسط مركز فوق‌تخصصي ابن سينا با همكاري مركز علمي ناباروري دانشگاه لوبك)LUBECK( آلمان خبر داد. البته هدف از راه‌اندازي اين بانك را پيشگيري از عقيمي مردان بخصوص شرايط سخت محيطي است. در اين بانك هم با روش انجماد و نگهداري طولاني‌مدت اسپرم در دماي196 درجه سانتيگراد امكان باروري در صورت هرگونه اختلال فراهم ميشود.
بانكي ايراني براي درمان ناباروري
همان‌طوركه گفتيم به دنبال دستيابي محققان كشورمان به فناوري انجماد شيشه‌اي تخمك، اولين بانك تخمك در كشور راه‌اندازي شد. با تاسيس اين بانك عوامل ناباروري چون بالارفتن سن ازدواج، شيوه زندگي، عوامل عفوني و شيميايي، اشعه و شيمي‌درماني، مسائل ژنتيكي، يائسگي زودرس و... ديگر آزاردهنده و نگران‌كننده نخواهند بود. لذا انجماد و نگهداري تخمك يك سرويس بسيار اساسي در حفظ قدرت باروري و درمان ناباروري به شمار مي‌رود و از نظر اخلاق پزشكي نيز گامي بسيار مهم و ضروري محسوب مي‌شوند. به اين ترتيب نگهداري تخمك نه‌تنها در زوج‌هاي نابارور بلكه در خانم‌هايي كه به هر دليلي ممكن است در آينده توانايي باروريشان را از دست بدهند اميد دوباره‌اي را براي فرزنددار شدن زنده كرده است. بعلاوه بسياري از افراد در سنين پايين و قبل از ازدواج به علت برخي از درمان‌ها از جمله درمان‌هاي شيميايي ديگر قادر به توليد تخمك نيستند يا كيفيت تخمك آنها پايين مي‌آيد و اين نگراني وجود دارد كه توانايي باروريشان را از دست بدهند. در چنين شرايطي فريز كردن تخمك بيمار پيش از شروع دوره درمان اين امكان را فراهم مي‌آورد كه پس از بهبودي و در شرايطي ايمن عمليات باروري بيمار انجام شود. فريز كردن تخمك در مورد خانم‌هايي كه به هر دليلي فعلا قصد بچه‌دار شدن ندارند يا همسرشان تحت درمان‌هاي ناباروري قرار دارد نيز از ديگر موارد استفاده از بانك تخمك است: افزايش سن باعث كاهش تعداد تخمك‌ها و همچنين كيفيت آنها ميشود و بنابراين استفاده از روش انجماد تخمك در شرايطي كه مرد امكان باروري ندارد و تحت درمان است و اين نگراني وجود دارد كه با گذر زمان سن همسرش بالا رود و از قابليت و كيفيت باروري او نيز كاسته شود، توصيه ميشود. در اين شرايط هم فريز كردن تخمك‌هاي زن امكان بچه‌دار شدن زوج در آينده را بالا مي‌برد.
اخلاق در مقابله با روش‌هاي نوين درمان ناباروري
البته شايد طي چند سال اخير با اطلاع‌رساني‌هاي صورت گرفته درصد بيشتري از مردم نسبت به كاربرد شيوه‌هاي درمان ناباروري توجيه و تشويق شده باشند وليكن همچنان در جامعه‌اي كه باورهاي سنتي در آن نسبتا پررنگ است، مقاومت‌هايي نسبت به بكارگيري اين تكنيك‌ها ديده ميشود.
با اين حال در ارتباط با اين مساله يك واقعيت انكارناپذير وجود دارد و آن اين‌كه بدون شك براي بسياري از افراد ناباروري يك بحران در زندگي است؛ بحراني كه مانند بقيه تجربيات دور از انتظار منجر به اختلالات رفتاري و هيجاني ميشود. در ايران از هر هفت زوج يك زوج مايل به داشتن فرزند و به دنبال يافتن راه‌حلي براي درمان نازايي خود هستند. علاوه بر آن زوج‌هاي بسياري به علل مختلف از قبيل بالا رفتن سن ازدواج، شيوه زندگي، عوامل عفوني و شيميايي، اشعه و شيمي‌درماني، مسائل ژنتيكي، يائسگي زودرس و... با رنج و مشكلات ناشي از ناباروري مواجهند، و حفظ قدرت باروري و درمان ناباروري در آنها اقدامي بسيار مهم است و از نظر اخلاق پزشكي نيز گامي بسيار مهم و ضروري است. آنچه نبايد از نظر دور بماند آن‌كه در انتخاب اين روش‌هاي درماني بايد به عرف جامعه، اعتقادات مذهبي و شخصي بيمار جدا از مسائل درماني توجه كرد و در طول درمان كليه اصول اخلاقي كه منجر به بهبود روند درمان و رضايت بيشتر بيمار در چارچوب قانون ميشود را در نظر گرفت.